Agentes patógenos emergentes: (MERS-CoV)

Infección por un nuevo coronavirus: MERS-CoV (coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio)

El coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio o MERS-CoV es un beta coronavirus. Fue reportado por primera vez en 2012, en Arabia Saudita. El MERS-CoV inicialmente llamado "nuevo coronavirus" o "nCoV", es diferente de otros coronavirus encontrados previamente en los seres humanos incluyendo al SARS-CoV. De septiembre de 2012 hasta el 29 de agosto de 2013, la OMS ha sido informada de un total mundial de 104 casos de infección por MERS-CoV confirmados por pruebas de laboratorio, 49 de ellos mortales.

La mayoría de la gente infectada con MERS-CoV ha desarrollado enfermedad respiratoria aguda severa con síntomas de fiebre, tos y dificultad para respirar. Estos síntomas son graves y pueden producir neumonía, falla renal y finalmente la muerte. Aunque también se ha informado que algunas personas tuvieron enfermedad respiratoria leve.

Se tienen casos confirmados por laboratorio en los siguientes países de Oriente Medio: Arabia Saudita, Emiratos Árabes Unidos, Jordania y Qatar. En Alemania, Francia, Reino Unido y Túnez también se han notificado casos confirmados, que fueron trasladados a esos países para recibir atención por la enfermedad o bien la presentaron después de haber vuelto de viajes a Oriente Medio. En Francia, Reino Unido y Túnez ha habido transmisión local limitada a personas que no han estado en Oriente Medio, pero sí han tenido contacto con casos confirmados o probables.

Dadas la situación actual y la información disponible, la OMS alienta a todos sus Estados Miembros a que mantengan la vigilancia de las infecciones respiratorias agudas graves y examinen cuidadosamente todos los casos poco comunes.

Se advierte a los profesionales de la salud, sobre las personas que hayan viajado recientemente a Oriente Medio y presenten infección respiratoria aguda deben ser sometidos a pruebas de detección de MERS-CoV, de conformidad con las actuales recomendaciones para la vigilancia. Para establecer el diagnóstico se recomienda obtener muestras de las vías respiratorias inferiores siempre que sea posible, y se recuerda a los clínicos que incluso en pacientes con signos y síntomas atípicos, como diarrea, hay que tener en cuenta una posible infección por nCoV, sobre todo si se trata de pacientes inmunodeprimidos.

Se recuerda la importancia de aplicar de forma sistemática las medidas de prevención y control de infecciones en los centros hospitalarios. Los centros que atiendan a casos sospechosos o confirmados de infección por MERS-CoV, deben tomar medidas apropiadas para reducir el riesgo de transmisión del virus a otros pacientes, a los profesionales sanitarios y a los visitantes.

La OMS les recuerda a los Estados Miembros la necesidad de evaluar y notificar rápidamente todo nuevo caso de infección por MERS-CoV (a través de su Punto Nacional de Enlace para el RSI), y de proporcionar información sobre las posibles exposiciones que hayan dado lugar a la infección, así como una descripción del curso clínico. Asimismo, se debe iniciar rápidamente una identificación de la fuente de exposición para determinar cómo se lleva a cabo, de tal forma que se pueda evitar que continúe la transmisión.

La OMS no recomienda la realización de exámenes especiales en los puntos de entrada ni la aplicación de restricciones a los viajes ni al comercio en relación con este evento.

La OMS sigue de cerca la evolución de la situación y con fines de uniformar y facilitar la comunicación sobre la enfermedad, el Grupo de Estudio de los Coronavirus del Comité Internacional de Taxonomía de los Virus ha decidido dar al nuevo virus el nombre de coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV, por su sigla en inglés).

Dada la posible vía respiratoria de transmisión de esta nueva enfermedad, y el poco conocimiento que aún se tiene sobre ésta y sobre el mismo virus, es importante extremar las precauciones y medidas de bioseguridad para su manejo, ya sea durante la atención a pacientes, la toma de las muestras y su transporte, así como en la manipulación de muestras para el diagnóstico de laboratorio. El MERS-CoV se clasifica como un patógeno humano del grupo de riesgo 3, dado que este virus puede causar enfermedades graves en los seres humanos, pero el riesgo de salud pública es bajo ya que la propagación del virus en la comunidad parece ser baja. Se requiere un nivel de bioseguridad 3 para todo trabajo proliferativo (in vitro o in vivo), y las actividades no proliferativas de diagnóstico pueden realizarse en el nivel de bioseguridad 2 con el uso de prácticas operativas respiratorias adicionales.

Para mayor información puedes consultar:

http://www.who.int/csr/don/2013_05_23_ncov/es/index.html

¿Cómo implemento un sistema de gestión de riesgo biológico en mi laboratorio? 

Esa es una pregunta que invariablemente se repite en diferentes foros; y sólo quien hace la pregunta sabe cómo contestarla.

Lo que encontramos en esta situación es a una persona  con temor a implementar  algo que desconoce (algo normal en toda situación nueva); sin embargo, en la mayoría de los laboratorios de salud pública de México ya se cuenta con un sistema de gestión de calidad. Así es que seguro ya se sabe cómo establecer este tipo de sistemas, y si no es así, lo mejor es unir esfuerzos con la persona que está a cargo del sistema de gestión de calidad en las instalaciones del laboratorio. Lo importante es incluir la gestión del riesgo biológico en ese mismo sistema, no tendremos dos sistemas, sino uno solo bien coordinado. 

El saber lo que hacen otras instituciones nos  ayuda a darnos una idea y a sentirnos más cómodos con lo que tenemos que planear para nuestras instalaciones, pero lo que han hecho otros no es una verdad absoluta que resuelva los problemas específicos de todos los laboratorios, por eso la afirmación al principio de este texto: “sólo quien hace la pregunta sabe cómo contestarla”. Cada laboratorio es distinto y tiene diferentes problemas relacionados a sus instalaciones, es decir son únicos. Lo importante es escuchar consejos de personas que ya han tenido la experiencia y beneficiarse de ello, pero siempre adecuando estos consejos a situaciones concretas de cada uno de nuestros laboratorios.  Esto también aplica al contenido de este blog, toda información es útil, pero es preciso saber cómo aplicarla en diferentes situaciones propias y únicas de nuestras instalaciones.

El conocimiento nos proporciona confianza y como dicen por ahí "la confianza es el impulso más grande para que una persona siga adelante, que esté convencida de que caer y levantarse  es ganar terreno, y no fracasar". Así es que tendremos algunos errores al establecer nuestro propio sistema de gestión de riesgo biológico, pero lo importante es comenzar informándonos,  por supuesto es importante conocer nuestro laboratorio y hacer las evaluaciones de riesgo respectivas; además de coordinarnos  con el responsable de gestión de calidad. Lo bueno es que, como en todo sistema de gestión, se nos permite implementar acciones para mitigar los riesgos, evaluar estas acciones para conocer su impacto y corregir en caso de que sea necesario. Claro está que una vez evaluando los riesgos de nuestro entorno de trabajo debemos definir el “riesgo aceptable”, trabajar en base a esto. El reto es que en cada ronda del ciclo podamos mitigar mayor número de riesgos y si es posible, eliminarlos.

Evaluación de riesgo biológico

EVALUACIÓN DEL RIESGO BIOLÓGICO

En general no existe un método único para llevar a cabo una evaluación de riesgo biológico, existen diferentes estrategias, entre ellas está el uso de una matriz de priorización de riesgos, o la de llevar a cabo un análisis de riesgo de trabajo; o hacer un listado de los escenarios de problemas potenciales durante un procedimiento, una tarea o una actividad dentro del laboratorio. 

Independientemente de la estrategia elegida, el proceso de evaluación de riesgo biológico debe incluir los siguientes pasos:    

1. Identificar los peligros asociados con un agente o material infeccioso.
2. Identificar las actividades que podrían causar la exposición al agente o al material.
3. Tener en cuenta las capacidades y la experiencia del personal de laboratorio.
4. Evaluar y priorizar los riesgos (evaluar la probabilidad de que una exposición pudiera causar una infección adquirida en el laboratorio y la gravedad de las consecuencias si llegara a producirse una infección).
5. Desarrollar, implementar y evaluar los controles para minimizar el riesgo de exposición. 

En una entrada previa incluí la Guía de evaluación de riesgos, como pueden ver, los pasos a seguir son los mismos; sin embrago, en el presente documento me refiero específicamente a la evaluación del riesgo biológico, es decir, al riesgo que implica trabajar con agentes infecciosos; por lo cual para hacer la evaluación de riesgo es importante tomar en cuenta los factores de interés de estos agentes: 

La patogenicidad del agente infeccioso o la sospecha de que puede ser infeccioso, está determinada por la incidencia y la gravedad de la enfermedad (es decir, una baja morbilidad contra una alta mortalidad, una enfermedad aguda contra una crónica). Cuanto más grave sea la enfermedad que potencialmente se pueda contraer, mayor será el riesgo. 

La ruta de transmisión, en el caso de los agentes recientemente aislados, es posible que no se haya establecido de manera definitiva (P. ejem. por vía aérea o por ingestión). Los agentes que pueden transmitirse por vía aérea son los que han originado la mayoría de las infecciones de laboratorio. Al planificar un trabajo o actividad con algún agente no caracterizado totalmente, y cuyo modo de transmisión no sea conocido, es aconsejable considerar la posibilidad de que se transmita por aerosol. Cuanto mayor sea el potencial, mayor será el riesgo.

La estabilidad del agente es una consideración que involucra no sólo la infección por aerosol (P. ejem. de bacterias que forman esporas), sino también la capacidad del agente para sobrevivir durante periodos largos en el ambiente. Se deben tener en consideración factores tales como la desecación, la exposición a la luz solar o a luz ultravioleta o la exposición a desinfectantes químicos.

La dosis infectiva del agente representa otro de los factores a considerar. La dosis infectiva mínima que origina la infección puede variar de una a miles de unidades. La naturaleza compleja de la interacción entre los microorganismos y el huésped representa un desafío significativo, aún para el más sano e inmune de los empleados del laboratorio. El estado inmunológico del personal de laboratorio está directamente relacionado a su susceptibilidad ante la enfermedad al trabajar con un agente infeccioso.

La concentración (número de organismos infecciosos por unidad de volumen) es importante en el proceso de evaluación de riesgo. Esto incluirá también considerar el “medio” que contenga al microorganismo (P. ejem. tejido sólido, sangre, esputo o un medio líquido, etc.) y la actividad a llevar a cabo en el laboratorio (P. ejem. el cultivo del agente, la sonicación o la centrifugación). También es importante el volumen del material concentrado que se está manipulando, generalmente, los factores de riesgo aumentan al aumentar el volumen de los microorganismos con mayor concentración.

El origen del material potencialmente infeccioso también representa un elemento crítico al determinar el riesgo. “Origen” puede referirse a la ubicación geográfica, al huésped o a la naturaleza de la fuente.

La disponibilidad de datos surgidos de estudios con animales, en ausencia de información de estudios en seres humanos, estos datos pueden proporcionar información de utilidad al evaluar el riesgo. La información relacionada con la patogenicidad, la infectividad y la ruta de transmisión en animales puede brindar ejemplos valiosos, aunque siempre se deben tomar precauciones al transpolar los datos de infectividad de una especie animal a otra especie.

Otros factores a tomar en cuenta durante la evaluación de riesgo:

Otro de los factores esenciales a ser considerados en la evaluación de riesgo es la disponibilidad de una vacuna eficaz o la intervención terapéutica. En algunos casos, la inmunización puede influir sobre el nivel de bioseguridad en el que se trabaja (por ejemplo, un virus que se manipula en un nivel de bioseguridad 4, se puede manipular en un nivel de bioseguridad 3 por personal inmunizado).

La supervisión médica garantiza que las medidas de seguridad que se han tomado realmente produzcan los resultados de salud esperados.

  

La determinación del riesgo también debe incluir una evaluación de la experiencia y del nivel de capacitación del personal que se encuentra expuesto, incluyendo al personal que trabaja en el laboratorio, al personal de mantenimiento, al personal de limpieza y en su caso al personal encargado del cuidado de los animales. Es necesario planificar la capacitación adicional y periódica para garantizar la seguridad de las personas en cada uno de los niveles de bioseguridad.

Guía de evaluación de riesgos

Una evaluación del riesgo es un examen cuidadoso de todo aquello que pudiera ocasionar daño a las personas en su área laboral. Con ello podemos saber si se han tomado las suficientes precauciones para evitar daños al personal o si se debe hacer algo más. Tanto los trabajadores como otras personas en el centro de trabajo, ya sea visitantes, estudiantes, proveedores, etc. tienen el derecho a estar protegidos contra daños que les pudieran causar los peligros presentes por no tomarse las medidas de control razonables. la Secrataría del Trabajo y Previsión Social (STPS) en nuestro país prevee estos temas en su normatividad. 

Es de todos sabido que los accidentes y las enfermedades pueden arruinar vidas y afectar al centro de trabajo, por ello, es importante evaluar los riesgos, con el fin de implementar un plan para controlarlos.

Para evaluar los riesgos en el lugar de trabajo, podemos seguir los siguientes pasos:

• Paso 1. Identificar los peligros.
• Paso 2 . Decidir quién podría sufrir un daño y cómo podría suceder.
• Paso 3. Valorar los peligros y sus riesgos y decidir las medidas a tomar para mitigarlos o eliminarlos, si es posible.
• Paso 4. Registrar las conclusiones y aplicar las medidas.
• Paso 5. Revisar la evaluación periódicamente y actualizarla; y si es el caso, cambiar las medidas.

Es importante no complicar el proceso, la mayoría de las veces los riesgos son bien conocidos y las medidas de control necesarias son fáciles de aplicar. Probablemente ustedes saben, por ejemplo, que si tienen empleados que trabajan con muestras de origen respiratorio, podrían exponerse a los agentes patógenos y contagiarse; o si tienen empleados que mueven cargas pesadas, podrían dañar sus espaldas, etc. Si es así, debe comprobar que ya se han tomado las precauciones razonables para evitar daños, enfermedad o lesiones.

Al realizar la evaluación de riesgos, es importante recordar que:

Un peligro es cualquier cosa que pueda causar daños, esto incluye a agentes infecciosos, productos químicos, electricidad, el trabajar con escaleras, un cajón abierto, un piso resbaloso, etc; el riesgo es la posibilidad (alta, media o baja) de que alguien pueda sufrir un daño por éstos y/u otros peligros, junto con una indicación de qué tan grave podría ser el daño (consecuencias).

Paso 1. Identificar los peligros.

Primero debe averiguar de qué forma se podrían perjudicar las personas. Cuando se trabaja en un lugar por mucho tiempo y de forma rutinaria, es fácil pasar por alto algunos peligros, así es que estos son algunos consejos que ayudarán a identificar los más importantes: 

• Camine por su centro de trabajo y observe lo que  usted esperaría, razonablemente, que pudiera causar algún daño.
• Pregunte al personal lo que piensa, alguien puede haber notado cosas que para usted no son inmediatamente obvias. La Comisión de Higiene y Seguridad del laboratorio seguramente tiene este tipo de  información, comparta opiniones con este Comité.
• Revise las instrucciones de los fabricantes de los equipos o las hojas de seguridad de los productos químicos y las hojas de seguridad biológica de los microorganismos, ya que pueden ser muy útiles para explicar con detalle los peligros y así ponerlos en su verdadera perspectiva.
• Revise sus registros de accidentes y registros de enfermedades de los empleados, en caso de contar con ellos, generalmente éstos ayudan a identificar los peligros menos obvios. Si no cuenta con estos registros es el momento de iniciarlos.
• No olvide los riesgos para la salud a largo plazo (exposición a ciertos agentes patógenos, exposición a sustancias nocivas, a niveles altos de ruido, etc.), así como los riesgos de seguridad. 

Paso 2. Decidir quién podría sufrir un daño y cómo podría suceder.

Para cada peligro debe estar claro quiénes o qué podrían sufrir el daño; esto ayudará a identificar la mejor manera de manejar el riesgo. Eso no significa hacer una lista de todos los trabajadores por su nombre, sino más bien identificar grupos de personas (por ejemplo “personas trabajando en laboratorio X” o “visitantes”, etc.).

Para cada caso, identificar cómo podrían perjudicarse estas personas, es decir qué tipo de lesiones o enfermedad les podría ocurrir. Por ejemplo, “el personal del laboratorio de Brucella está expuesto al agente por la producción de aerosoles durante la manipulación de muestras” o “los encargados del almacén pueden exponerse a sufrir lesiones en la espalda al levantar cajas de forma repetida”. Además se debe tener en cuenta lo siguiente:

algunos trabajadores tienen requerimientos particulares, por ejemplo los trabajadores nuevos y los jóvenes, las mujeres embarazadas, los trabajadores en situación de inmunosupresión y las personas con discapacidad, todas ellas pueden estar en un riesgo particular. Por ello, será necesario pensar e identificar ciertos peligros específicos para ellos; el personal de intendencia, los visitantes, los contratistas, los trabajadores de mantenimiento etc., generalmente no están en el laboratorio todo el tiempo; en algún momento, los miembros de la comunidad (alrededores), podrían sufrir algún daño por las actividades de la institución, descargas al drenaje, liberación accidental de sustancias químicas o de agentes biológicos, etc.; si se comparte el área de trabajo, pensar si la forma de trabajar de los compañeros o la de uno mismo afecta a otras personas presentes y al personal en general – hablar con ellos; y preguntar al personal si sabe de alguien con cierta condición que pudiera no haberse tomado en cuenta al hacer la evaluación.

Paso 3. Valorar los peligros y sus riesgos y decidir las medidas a tomar para mitigarlos o eliminarlos, si es posible.

Una vez identificados los peligros y sus riesgos, entonces se tiene que decidir qué hacer con ellos. La normatividad laboral en nuestro país requiere que se haga todo lo “razonablemente posible” para proteger a las personas de los daños en el centro laboral. La forma más fácil de hacerlo es comparar entre las buenas prácticas, como estándar de oro, y lo que se está haciendo actualmente en el laboratorio. Primero, se debe revisar lo que ya se está haciendo, pensar qué controles se han implementado y cómo se ha organizado el trabajo. Luego se deberá comparar esto con las buenas prácticas y revisar si hay algo más que se debería estar haciendo, de esta forma ustedes mismos pueden generar su propio estándar. Para esto consideren hacerse las siguientes preguntas:

¿Puedo deshacerme del peligro por completo? P. ejem. usar sólo material de plástico en lugar de material de vidrio durante las actividades de laboratorio.

Si no, ¿cómo puedo controlar los riesgos para que el daño sea poco probable o improbable? P. ejem. disminuir la cantidad de material de vidrio a utilizar en las actividades de laboratorio.

Una vez que se han controlado los riesgos, se pueden aplicar los siguientes principios, si es posible en el mismo orden:

• Probar una opción de menor riesgo (por ejemplo utilizar sustancias químicas menos peligrosos durante los procesos) para eliminar el peligro;
• Evitar el acceso a los peligros (por ejemplo aumentar la seguridad en la entrada o delimitar áreas de acceso);
• Organizar el trabajo para reducir la exposición al peligro (P. ejem. colocar barreras entre trabajadores y agente patógeno – uso de gabinetes de bioseguridad);
• Usar equipo de protección personal adecuado (P. ejem. ropa, calzado, gafas, gogles, etc.); y
• Proporcionar bienestar al personal (P. ejem. primeros auxilios e instalaciones de lavado para la eliminación de la contaminación).

Para mejorar la salud y la seguridad no se necesita gastar mucho. Por ejemplo, almacenar las sustancias químicas de acuerdo a su clasificación evitará incidentes; o colocar un espejo en una esquina ciega peligrosa, para ayudar a prevenir accidentes de vehículos es una precaución de bajo costo teniendo en cuenta los riesgos. Si no se toman precauciones simples, el costo puede ser mucho mayor en caso de que suceda un accidente. Esto se puede implementar en todas las actividades de la vida, inclusive es útil en el hogar.

En el proceso de evaluación de riesgos se debe involucrar al personal, de tal forma que esto les asegure que lo propuesto funcionará en la práctica y no introducirá ningún nuevo peligro.

Paso 4. Registrar las conclusiones y aplicar las medidas.
Poner en práctica los resultados de la evaluación del riesgo hará la diferencia en el cuidado de las personas y del centro de trabajo.

Anotar los resultados de la evaluación del riesgo y compartirlos con el personal, anima a continuar con otras evaluaciones y con la implementación de medidas. Es útil escribirlo para que se pueda revisar en una fecha posterior en caso de que algo cambie.

Al escribir los resultados, hacerlo de forma simple, por ejemplo “tropezar con basura: contenedores proporcionados, personal instruido, revisar limpieza semanal”, o “generación de aerosoles infecciosos: utilizar gabinete de bioseguridad regularmente”.

Paso 5. Revisar la evaluación periódicamente y actualizarla, cambiar las medidas si es necesario.

Programar una evaluación de los riesgos en el área de trabajo al menos una vez al año siguiendo los pasos mencionados.